報告日（必須）※右のカレンダーアイコンをクリックして選択できます

明生会グループ　※該当施設を選択してください (必須)
東葉クリニック明生会三橋病院　薬剤部

東葉クリニックを選択した方は該当施設を選択してください
東新宿八日市場八街大網エアポート佐原昭和の森

処方医

薬局名 (必須)

報告者名 (必須)

電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

薬局所在地（必須）

開設者名 (必須)

管理薬剤師名 (必須)

当該薬剤師名 (必須)

調剤経験 (必須)

患者氏名 (必須)

生年月日（必須）※右のカレンダーアイコンをクリックして選択できます

調剤日時 (必須)

判明日時 (必須)

処方内容・インシデントの具体的な内容（発生状況・発見経緯を含む）(必須)

インシデントが発生した背景・要因（直接要因だけでなく、潜在的なシステム上の問題点など）(必須)

事例に対するその後の対応及び経過（医師の指示、患者への影響と対応状況）(必須)

実施した、もしくは考えられる改善策（同様のインシデントを防ぐための有効な再発防止策）(必須)

患者への説明の有無：（有・無）　患者への説明の内容：　(必須)